隨著我國經濟社會的持續發展，人口大規模流動漸成常態，異地就醫結算也逐漸成為社會關心關注的熱點問題。為此，黨中央國務院在初步完成不同人群的醫保制度安排之后不久，就開始著手部署參保群眾異地就醫費用結算問題。

  2009年3月17日，黨中央國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號，以下簡稱《意見》)，明確提出：“以城鄉流動的農民工為重點積極做好基本醫療保險關系轉移接續，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫結算服務?！?

  從此，我國開始了建立健全并不斷完善異地就醫結算政策的演變之路。

  一、城鄉統籌情形下的異地就醫結算政策

  2018年5月31日，國家醫保局掛牌成立，開始履行覆蓋全民、統籌城鄉的醫療保障工作職責。

  為確保機構改革期間跨省異地就醫結算工作的平穩有序開展，2018年8月4日，國家醫保局聯合財政部、人社部、國家衛健委印發《關于切實做好當前跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》(醫保發〔2018〕6號)，要求各地在機構改革期間做到工作不斷、隊伍不散、思想不亂、力度不減，切實做好跨省異地就醫結算工作，確保各項任務如期完成，并提出了機構改革期間需要重點做好的8項工作。

  據統計，截至2018年底，全國跨省異地就醫定點醫療機構1.5萬家，跨省住院患者超過500人次的定點醫療機構全部接入異地就醫結算平臺，縣級行政區基本實現全覆蓋。2018年全國跨省異地就醫住院費用直接結算132萬人次，是2017年的6.3倍。

  與此同時，新成立的國家醫保局開始著手謀劃門診費用跨省直接結算工作。2018年9月28日，門診費用跨省直接結算試點率先在長三角地區(上海、江蘇、浙江、安徽)啟動。隨后，西南片區(四川、重慶、貴州、云南、西藏)和京津冀地區相繼于2019年12月23日和12月26日啟動異地門診直接結算的探索試點工作。

  在部分地區門診費用跨省直接結算試點工作取得初步成效的基礎上，2020年9月28，國家醫保局、財政部聯合印發《關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》(醫保發〔2020〕40號)，將北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、云南、西藏12個省(區、市)確定為門診費用跨省直接結算試點地區，并規定對于符合條件的省可以申請國家試點。文件明確了開展門診費用跨省直接結算試點工作的主要內容，并統一了門診費用跨省直接結算的經辦規程。

  隨著試點經驗的不斷積累以及全國統一的醫保信息平臺在各地陸續上線運行，全面實施門診跨省直接結算的條件基本具備，2021年4月12日，國家醫保局、財政部聯合印發的《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》(醫保發〔2021〕27號)，對全面推進門診費用跨省直接結算工作作出了安排和部署。

  在基本實現了住院和普通門診異地就醫醫療費用直接結算后，為切實解決倍受人民群眾關注的門診慢特病醫療費用跨省直接結算問題，2021年9月7日，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳聯合印發《關于開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知》(醫保辦函〔2021〕4號)，明確要求2021年底前，每個省份至少選擇一個統籌地區開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。

  隨著住院、普通門診、門診慢特病跨省異地就醫直接結算工作的全面開展，為進一步提升異地就醫直接結算的質量和效率，改善人民群眾的醫保服務體驗，2022年6月30日，國家醫保局、財政部印發《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(醫保發〔2022〕22號)。文件提出了明確的工作目標，即：2025年底前，跨省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全，全國統一的醫保信息平臺支撐作用持續強化，國家異地就醫結算能力顯著提升;住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，異地就醫備案規范便捷，基本實現醫保報銷線上線下都能跨省通辦。同時，對相關醫保政策進行了完善優化和集成。

  五年來，在黨中央國務院的堅強領導下，在各級黨委政府的大力支持下，醫保部門認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，砥礪前行，奮發圖強，統籌城鄉，勇于作為，聚焦異地就醫報銷不方便這個大家普遍關心的問題，持續推進并不斷完善異地就醫結算工作，取得明顯成效。

  一是群眾異地就醫住院費用結算更加方便。目前，全國住院費用跨省聯網定點醫療機構6.88萬家，比2017年增加了7倍。住院費用跨省直接結算率由2017年的不到5%，提高到2022年的65%左右，累計惠及2038.76萬人次。

  二是普通門診跨省直接結算取得突破。每個縣至少有1家定點醫療機構能夠直接報銷跨省異地就醫門診費用，全國普通門診費用跨省聯網定點醫療機構38.21萬家，累計惠及了6959.91萬人次。

  三是門診慢特病相關治療費用跨省直接結算取得進展。每個統籌地區至少有1家定點醫療機構能夠直接報銷高血壓、糖尿病等5種門診慢特病異地就醫費用。全國門診慢特病跨省聯網定點醫療機構達到2.46萬家，累計惠及73.02萬人次。

  二、強化基金監管下的異地就醫結算政策

  異地就醫結算工作的廣泛開展在給參保群眾帶來便利的同時，也使得醫保管理服務的鏈條拉長，管理環節增多，監管難度增大。隨著異地就醫人數的不斷增加，異地就醫過程中的違法違規違約現象將會呈現不斷增長態勢，醫?；鸨O管將面臨著新的挑戰。

  下一步，異地就醫結算工作除了持續完善跨省異地就醫結算制度、不斷提高異地就醫結算質量、著力提升人民群眾異地就醫的結算服務體驗外，非常重要的一項工作將是貫徹落實國務院辦公廳2023年5月26日頒發的《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》(國辦發〔2023〕17號)精神，不斷強化異地就醫基金監管，提升基金使用效率。

  一是完善區域間異地就醫協同聯查合作機制。重點是“落實就醫地和參保地監管責任”，建立定點醫療機構兩地參保人就醫信息共享機制，加強區域合作，建立就醫地與參保地跨區域基金監管聯合檢查、異地協查、問題線索橫向移送、異地就醫違規問題協同處理等工作機制。

  二是建立異地就醫基金監管激勵約束機制。一方面，積極探索建立基金監管綜合評價制度，將異地就醫監管情況納入綜合評價制度中，將就醫地醫保部門履行異地就醫監管職責情況納入對各地醫保部門的績效考評指標，并將考核結果作為相關資金分配的重要參考。另一方面，認真落實醫保發〔2022〕22號文件規定，將“跨省異地就醫監管追回的醫?；?、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協議違約金等由就醫地醫保部門按規定處理”。

  另外，筆者認為，可參照人社部、財政部《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》(人社部發〔2009〕190號)中“建立異地就醫協作機制的地區，相關協作服務費標準由協作雙方協商確定，所需經費列入同級財政預算”的規定，建立激勵機制，按照就醫地為參保地追回醫?；饠殿~的一定比例，對就醫地醫保部門給予財政補助。

  三是將異地就醫費用一并納入就醫地DRG/DIP醫保支付方式之中。隨著DRG/DIP醫保支付方式改革在全國范圍內廣泛開展，為提高異地就醫醫?；鸬氖褂眯?，一個可能的辦法是，參照人社部、財政部《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號)中“探索實行與就醫地付費方式改革相一致的異地就醫費用結算辦法”的規定，將異地就醫費用一并納入就醫地DRG/DIP醫保支付方式之中，并實行統一的基金預算管理，將對異地就醫的基金監管工作變成就醫地醫保部門的“分內事”，從機制設計上激發起就醫地醫保部門履行異地就醫監管職責的積極性和主動性。

  四是加強智能監管。加快全國統一的醫保智能審核和監控知識庫、規則庫建設，推廣視頻監控、生物特征識別、大數據挖掘分析等新技術應用，實現醫保智能監管信息系統自動篩查發現違法違規、欺詐騙保等行為，努力實現醫?；鹗褂玫娜讨悄鼙O控，探索推行以遠程監管、移動監管、預警防控為特征的非現場監管，對異地就醫基金實行有效監管。

更多資訊 敬請關注
“醫藥夢網”微信公眾號